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Informações do Médico
Nome completo do Médico Prescritor
*
CRM do Médico Prescritor
*
Com 7 dígitos, zeros à esquerda. Médicos do RJ desconsiderem o 52 do início do número)
UF do CRM do Médico
*
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RJ
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Informações do Paciente
1.1 - Qual o primeiro nome do seu paciente?
*
1.2 - Qual o último nome do seu paciente?
*
Autorização de compartilhamento de Dados
*
Meu paciente autoriza compartilhar seus dados com a Boehringer, Plethora e demais parceiros para a execução do programa.
Infelizmente não podremos prosseguir com o cadastro do seu paciente caso ele não autorize o compartilhamento dos dados.
2 - Qual o CPF do seu Paciente?
*
OBS: Esta informação será usada para criar a conta do paciente no Programa
3 - Qual o e-mail do seu Paciente?
*
OBS: Esta informação será usada para criar a conta do paciente no Programa
4 - Qual o telefone do seu paciente?
*
5 - Qual produto você prescreveu para seu paciente?
*
Jardiance (Empagliflozina)
Glyxambi (Empagliflozina e Linagliptina)
6 - Seu paciente já fez ou faz uso de algum outro medicamento para o tratamento da sua condição?
*
Sim, iniciou recentemente o uso de outros medicamentos
Sim, faz uso de outros medicamentos há mais de um ano
Não usa atualmente, mas já usou anteriormente
Não, nunca usou
7 - Qual diagnóstico ele tem?
*
Diabetes e Insuficiência Cardíaca
Diabetes
Insuficiência Cardíaca
8 - Há quanto tempo seu paciente foi diagnosticado?
*
Fui diagnosticado recentemente, entre 1 a 6 meses
Fui diagnosticado entre 7 e 12 meses
Fui diagnosticado entre 1 a 3 anos
Fui diagnosticado há mais de 3 anos.
9 - Como seu paciente se sente em relação aos seus sintomas?
*
Ao fazer atividade física (ex. carregar um saco de arroz, jogar futebol ou correr a 8km) não me provoca cansaço excessivo, falta de ar ou palpitação.
Ao fazer atividade física (ex. jardinagem, subir um lance de escadas em um ritmo normal sem interrupção) me sinto cansado, com falta de ar, palpitação ou aperto no peito.
Tenho muito cansaço quando vou subir escadas ou ir até a esquina caminhando, mas me sinto confortável em repouso e não sinto nenhum desconforto físico ao tomar banho, vestir-me, desfazer e arrumar a cama.
Sinto sintomas mesmo em repouso ou ao praticar atividades como tomar banho, vestir-me, desfazer e arrumar a cama aumenta o desconforto.
9 - Como seu paciente se sente em relação ao tratamento de diabetes?
*
Me sinto inseguro, e gostaria de conhecer mais sobre a DM2.
Já conheço um pouco sobre a DM2 mas ainda estou em adaptação em relação a doença.
Me sinto seguro que meu diabetes está sob controle. Mas vejo oportunidade de melhora na minha qualidade de vida.
Me sinto confiante e seguro com meu tratamento e qualidade de vida.
10 - Quais pacientes do programa sr recomenda ao seu paciente?
*
Especialista em Diabetes
Especialista em Nutrição
Especialista em Educação Física
Especialista em Saúde Mental
Nenhum
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